Salta al contenuto
0144.41222
24hrs
Contattaci
Tel. cellulare: 351.57.35.288 |
Sostienici
PRESENTAZIONE
ATTIVITÀ
DOCUMENTAZIONE
Scheda informativa per primo colloquio
TRASPARENZA
SOSTIENICI
SFIDA GIOVANILE
CONTATTI
Scheda informativa
Home
Scheda informativa
Scheda informativa
kadesAdmin
2019-05-23T00:44:34+02:00
Informazioni generali
Cognome e Nome
*
Data di nascita
*
Luogo di nascita
*
Codice fiscale
*
Residenza/domicilio
Via
*
Indicare via e numero civico
Città
*
CAP
*
Prov.
*
Telefono
*
Email
Titolo di studio
Analfabeta
Alfabeta senza titolo
Licenza elementare
Licenza media
Diploma
Laurea
Altro:
Specificare altro titolo di studio
Documenti
*
Capace
Inabile
Interdetto
Sotto Curatore/Tutore
Nominativo e telefono del Curatore/Tutore
Servizio militare
Congedato
Esonerato
Situazione famigliare
Stato civile
Celibe / Nubile
Coniugato / a
Separato / a
Divorziato / a
Vedovo / a
Convivente
Altro
Specificare altro stato civile
Hai figli?
Sì
No
Se sì, quanti?
Età e sesso di ognuno
Con chi vivono attualmente?
Dove vivi?
*
Solo / sola
Con i genitori
Famiglia propria
Altri famigliari
Da persone amiche
Senza fissa dimora
Altra sistemazione
Indicare altra sistemazione
I tuoi genitori sono...
Viventi
Sposati
Separati
Divorziati
Conviventi
Padre vedovo
Madre vedova
Altro
Specificare altro
Nome del padre
Nome della madre
Professione del padre
Professione della madre
Numero di sorelle
Età delle sorelle
Numero di fratelli
Età dei fratelli
Situazione lavorativa
Lavoro attuale
Occupazioni precedenti
Imprenditore / libero professionista
Casalinga
Lavoratore in proprio
Studente
Impiegato
Pensionato
Operaio
Militare di leva
Socio cooperativa
Disoccupato
Altro
Indicare altra professione
Situazione dipendenze
Da quanti anni usi droghe?
A quale età hai cominciato?
Con che cosa?
Droghe usate
Alcool
In passato
Attualmente
Cocaina
In passato
Attualmente
Hashish
In passato
Attualmente
Anfetamine
In passato
Attualmente
Marijuana
In passato
Attualmente
CracK
In passato
Attualmente
Morfina
In passato
Attualmente
Ecstasy
In passato
Attualmente
LSD
In passato
Attualmente
Psicofarmaci
In passato
Attualmente
Ketamina
In passato
Attualmente
Eroina
In passato
Attualmente
Altro
In passato
Attualmente
Specificare altro
Altre dipendenze
Gioco D’azzardo (Slot Machine, Gratta e Vinci, Poker Online…)
*
Sì
No
Dipendenza da Internet
*
Sì
No
Altre dipendenze senza sostanze
Ultimamente quale droga usi di più?
In che quantità?
Con quale frequenza?
Prendi metadone?
*
Sì
No
Quanti mg?
In nero?
Sì
No
Al Ser.T?
Sì
No
Prendi Subutex?
*
Sì
No
Quanti mg?
In nero?
Sì
No
Al Ser.T?
Sì
No
Altro?
Seguito dal Ser.T di
Operatori di riferimento
Sei stato/a in altre comunità terapeutiche?
Quando? Quali e per quanto tempo? Quali?
Situazione fisica/clinica
Il tuo stato generale di salute è:
*
Ottimo
Buono
Mediocre
Pessimo
Malattie attualmente in corso
Epatite
Epilessia
Veneree
Allergie
Diabete
Cardiopatie
Altro
Specificare altre malattie
Problemi legati alla maternità/gravidanza?
Omosessualità?
Sì
No
Malattie importanti avute nel passato
Stai seguendo qualche terapia medica per problemi fisici?
Se si, quale\i?
Hai avuto problemi psicologici in passato?
Se si, a che età hai cominciato ad averli?
Specialisti da cui ti sei fatto seguire
Nessuno
Psicologo del Consultorio Familiare
Psichiatra del Ser.T
Psicologo del Centro di Salute Mentale (CSM)
Psichiatra del Dipartimento di Salute Mentale (DSM)
Psicologo Privato
Psichiatra del Centro di Salute Mentale (CSM)
Psichiatra Privato
Altro
Specificare altro
Ricoveri precedenti
Nessuno
Casa di cura
SPDC (Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura)
Day Ospital
Centro Diurno
Altro
Specificare altro
Numero ricoveri psichiatrici nell’ultimo anno
Nessuno
Un ricovero
Due ricoveri
Più di due ricoveri
Quali psicofarmaci assumi?
Da chi sono stati precritti?
Medico di famiglia
In nero
Psichiatra
Altro
Situazione giudiziaria/penale
Sei stato in carcere?
Sì
No
Per quale motivo?
Hai procedimenti penali in corso?
*
(Se la risposta è si, dovrai far pervenire, a cura dei servizi competenti, informazioni a riguardo)
Sì
No
Posizione giudiziaria attuale
Libero
Condizionale
In semilibertà
In attesa di giudizio
Agli arresti domiciliari
Detenuto definitivo
Altro
Specificare altro
Data di fine pena
Informazioni varie
Come sei venuto a conoscenza di questa comunità?
C’eri già stato
Sì
No
Quando
Per quanto tempo?
Perché te ne eri andato?
Hai già avuto contatto con chiese evangeliche?
Se sì, quali?
Motivi per i quali hai deciso di prendere contatto con questa comunità terapeutica
*
Trattamento dei dati personali
Clicca QUI
per prendere visione del testo di informativa sul trattamento dei dati personali e poi dai il tuo consenso nelle tre opzioni che seguono.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI (obbligatorio)
*
Esprimo il mio libero, consapevole, specifico e non condizionato consenso affinché il Titolare e i Responsabili incaricati procedano al trattamento dei miei dati personali comuni, e alla loro comunicazione nell’ambito dei soggetti e per le finalità indicati nella sopra estesa informativa, di cui ne ho ricevuto copia.
Presto il consenso
Non presto il consenso
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI ex art. 9 Reg. UE 679/2016
*
Esprimo il mio libero, consapevole, specifico e non condizionato consenso affinché il Titolare e i Responsabili incaricati procedano al trattamento dei miei dati personali rientranti in particolari categorie ex art. 9 Reg. Ue 679/2016, e alla loro comunicazione nell’ambito dei soggetti e per le finalità indicati nella sopra estesa informativa, di cui ne ho ricevuto copia.
Presto il consenso
Non presto il consenso
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI giudiziari ex art. 10 Reg. UE 679/2016
*
Esprimo il mio libero, consapevole, specifico e non condizionato consenso affinché il Titolare e i Responsabili incaricati procedano al trattamento dei miei dati personali giudiziari ex art. 10 Reg. Ue 679/2016, e alla loro comunicazione nell’ambito dei soggetti e per le finalità indicati nella sopra estesa informativa, di cui ne ho ricevuto copia.
Presto il consenso
Non presto il consenso
Verifica antispam
Scrivi due cifre
*
Esempio: 12
This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>:
Page load link
Torna in cima
